 
| Názov lekárne: | Kontaktná osoba: | 
|---|---|
| Číslo faktúry: | Dátum vyhotovenia faktúry: | ||
|---|---|---|---|
| Názov prípravku: | |||
| Číslo šarže: | |||
| Fakturované množstvo: | Dodané množstvo: | ||
| Reklamované množstvo: | |||
| Dôvod reklamácie: | |||
| Špecifikácia položky: | omamné látky | ||
| psychotropné látky | |||
| chladnička – teplotný režim 2–8° C | |||
| Vyznačte počet | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| veľká prepravka: | malá prepravka: | kartón: | vrecko: | ||||
Reklamáciu možno uplatniť do troch pracovných dní od doručenia tovaru v zmysle platného Reklamačného poriadku.
| PREHLÁSENIEPrehlasujem, že reklamovaný tovar bol skladovaný za podmienok stanovených výrobcom. Bola dodržaná Správna lekárnická prax. | |
| Dátum | Meno a podpis odborného zástupcu | 
| V lekárni odovzdal: | Prevzal za dodávateľa vodič: | ||
| Dátum: | Dátum: |